Online-Unfallfragebogen Online-Unfallfragebogen (Schritt 1 von 16) Ihr Name oder Pseudonym (Pflichtfeld) Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld) Weiter Geschädigter (Schritt 2 von 16) Der Eigentümer des Fahrzeugs Name, Vorname (Pflichtfeld) Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) PLZ, Ort (Pflichtfeld) Telefon (Pflichtfeld) E-Mail-Adresse Bankverbindung (IBAN) Zurück Weiter Vorsteuer (Schritt 3 von 16) Vorsteuerabzug JaNein Zurück Weiter Fahrer (Schritt 4 von 16) Fahrer ist der Eigentümer JaNein Der Fahrer des geschädigten Fahrzeugs Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail-Adresse Bankverbindung (IBAN) Zurück Weiter geschädigtes Fahrzeug (Schritt 5 von 16) Kennzeichen (Pflichtfeld) Versichert bei Versicherungsnummer Bank-/Leasinggesellschaft FinanziertGeleastBezahlt Gesellschaft und Vertragsnummer Zurück Weiter Schädiger (Schritt 6 von 16) Der Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs Name, Vorname (Pflichtfeld) Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) PLZ, Ort (Pflichtfeld) Telefon E-Mail-Adresse Zurück Weiter gegnerisches Fahrzeug (Schritt 7 von 16) Kennzeichen (Pflichtfeld) Versichert bei Versicherungsnummer Zurück Weiter Rechtsschutzversicherung (Schritt 8 von 16) Rechtsschutz JaNein Rechtsschutz bei Rechtsschutz-Versicherungsnummer Was ist gewollt (Abrechnungsart)? ReparaturWiederbeschaffungReparaturkosten nach GutachtenReparaturkosten nach RechnungMietwagenNutzungsausfall Zurück Weiter Unfalltag (Schritt 9 von 16) Unfalldatum (Pflichtfeld) Unfalluhrzeit (Pflichtfeld) Unfallort (Pflichtfeld) Zurück Weiter Unfallaufnahme (Schritt 10 von 16) Polizei JaNein Polizei-Dienststelle Polizei-Aktenzeichen Zurück Weiter Unfallschilderung (Schritt 11 von 16) Unfallhergang Dateiupload (Bild, Pdf-Datei oder Sonstiges) Zurück Weiter Unfallzeuge (Schritt 12 von 16) Zeugen vorhanden? JaNein Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail-Adresse Zurück Weiter Werkstatt (Schritt 13 von 16) Name, Vorname / Firma Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail-Adresse Telefax Zurück Weiter Sachverständiger (Schritt 14 von 16) Name, Vorname / Firma Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (Handy) E-Mail-Adresse Telefax Zurück Weiter Personenschaden (Schritt 15 von 16) Personenschaden entstanden JaNein Art der Verletzung behandelnder Arzt Name und Anschrift Telefon E-Mail-Adresse weitere Verletzte? JaNein Name, Anschrift, Telefon, behandelnde Ärzte Zurück Weiter Abschluss (Schritt 16 von 16) Weitere Informationen an Uns Wenn Sie uns per Formular Anfragen zukommen lassen, werden Ihre Angaben aus dem Anfrageformular inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung der Anfrage und für den Fall von Anschlussfragen bei uns gespeichert. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter. Mit der Eingabe und Absendung Ihrer Daten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Ihre Angaben zum Zwecke der Beantwortung Ihrer Anfrage und etwaiger Rückfragen entgegennehmen, zwischenspeichern und auswerten. Sie können dem jederzeit widersprechen (Widerrufsrecht). Siehe auch unsere Datenschutzhinweise. Sie erhalten unter der von Ihnen angegebenen E-Mail-Adresse eine Kopie Ihrer Antworten. Herzlichen Dank! Zurück